Bij een inversietrauma klapt de enkel plots naar binnen en wijzen de tenen een stukje omhoog. Bij die beweging rekken de banden aan de zijkant van de enkel op en kunnen ze beschadigd raken. “We zien deze blessure het vaakst bij sporten waar veel dynamiek aanwezig is en waarbij sporters veel moeten draaien en springen. Vooral bij basketbal, volleybal en voetbal gaat het nogal eens mis’’, zegt Niels. De grootste risicofactor voor een nieuwe blessure is een eerdere blessure. Heb je al een keer een enkelblessure gehad, dan is de kans groter dat het nog een keer gebeurt, zegt Niels.

Anatomie

Kennis van de anatomie van de enkel is belangrijk om een enkelverstuiking te herkennen en om een effectief behandelplan te maken, of een sporter te begeleiden in diens herstel, zegt Niels. Daarom vertelt hij hoe de enkel er van binnen uitziet.

De belangrijkste botten in de enkel zijn de fibula (kuitbeen), de tibia (scheenbeen) en de talus (sprongbeen). De enkel bestaat uit twee gewrichten: het bovenste spronggewricht en het onderste spronggewricht. In het bovenste spronggewricht vindt dorsaalflexie en plantairflexie plaats. Dorsaalflexie is de beweging van de tenen naar het lichaam toe en plantairflexie is de beweging van de tenen van het lichaam af. In het onderste spronggewricht vinden de bewegingen inversie en eversie plaats: het naar binnen en buiten kantelen van de enkel.

Naast botten heeft de enkel ook banden: de mediale enkelband en de laterale enkelbanden. De mediale enkelband bestaat uit het ligamentum deltoideum. Die remt de eversie. Een eversietrauma komt een stuk minder vaak voor dan een inversietrauma.

De laterale enkelbanden bestaan uit het ligamentum talofibulare anterius (ATFL), het ligamentum talofibulare posterius (PTFL) en het ligamentum calcaneofibulare (CFL).

Rondom het enkelgewricht zitten pezen die een rol spelen bij het omzetten van de krachten in de spier naar het bot. De achillespees heb je bijvoorbeeld nodig bij lopen, springen en rennen en helpt bij plantairflexie. De tibialis posteriorpees loopt door de mediale voetboog en zorgt hiermee voor stabilisatie. Bij disfunctioneren kan dit leiden tot een doorgezakte voet.

De musculus triceps surae is de grootste spiergroep die invloed heeft op de enkel. Die bestaat uit de musculus gastronemius en de musculus soleus. De enkel wordt ten slotte van bloed voorzien door takken van de arteria tibialis anterior en de arteria tibialis posterior.

Testen

Er zijn verschillende (klinische) testen om letsel in de enkel aan te tonen:

• Voorste schuifladetest: deze meet de laxiteit van de enkel. Er wordt gekeken naar het verschil tussen beide enkels na een trauma.
• Talar Tilt Test: deze test de ligamentaire rek na trauma in de drie laterale enkelbanden. Het differentiëren tussen de ligamenten is mogelijk met deze test.
• Kleiger’s test en Squeeze Test: testen van de syndesmose.
• Thompson test: met deze test kan worden beoordeeld of de achillespees nog functioneert en niet is afgescheurd.
• Palpatie: geen klinische test maar een goede palpatie geeft veel informatie over welke structuren pijn doen.
• Ottawa Ankle Rules: een screeningtest om te kijken of er indicatie is voor een röntgenfoto. In tegenstelling tot de andere tests moet deze in de eerste 24 uur na het trauma worden uitgevoerd. De Ottawa Ankle Rules bestaan uit drie tests: pijn bij palpatie per plaatse van de laterale malleolus en de mediale malleolus, pijn bij palpatie per plaatse van de metatarsale V en of iemand vier stappen (twee links en twee rechts) kan lopen direct na trauma (dit mag ook mank zijn). Als een van de drie testen positief is, dan is de kans op een fractuur 25 tot 50 procent. Maar belangrijker: als alles negatief is, betekent dat bijna zeker dat er geen fractuur is.

Drie gradaties van inversietrauma

Er zijn drie gradaties inversietrauma. Bij een eerstegraads inversietrauma zijn de ligamenten mild verrekt. Er zijn geen vezels gescheurd en er is ook geen sprake van verkleuring. De sporter heeft lichte pijn en er is een lichte zwelling zichtbaar. Het herstel duurt gemiddeld één tot twee weken zonder behandelplan.

Bij een tweedegraads inversietrauma is er sprake van (gedeeltelijk) gescheurde vezels. Dit kan resulteren in verkleuring. Er is meer zwelling, meer pijn en beperkte functie van de enkel. Het herstel duurt zo’n zes tot acht weken. Hier is een behandelplan voor nodig.

Bij een derdegraads inversietrauma is vaak een compleet ligament gescheurd. De patiënt heeft veel pijn en de enkel is instabiel. Vaak is er ook sprake van kraakbeen- en/of botletsel. Het herstel duurt maanden en vereist een uitgebreide behandeling, bestaande uit immobilisatie, intensieve revalidatie en vaak chirurgie.

Ijzen of niet?

Vroeger werd er standaard gekoeld bij een enkelblessure. De inzichten zijn echter in de laatste jaren veranderd. “Toen ik nog studeerde, was RICE populair. Rest Ice Compress Elevation was het motto: rust, ijs en met een ingezwachteld been omhoog’’, zegt Niels. Daarna werd het PRICE, met de P van Protection ervoor. Niels: “Tegenwoordig gaat men uit van POLICE. Dit staat voor Protect, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation. IJs staat er nog steeds in, maar de meningen zijn verdeeld. Er zijn wetenschappers die zeggen dat koelen het herstel juist vertraagt. De zwelling heeft een functie.” Bewijs wat beter is, is er niet, zegt Niels. “Overleg vooral met de cliënt.”

Wat wel duidelijk is geworden, is dat ‘Optimal Loading’ erg belangrijk is. Werd vroeger geadviseerd complete rust in acht te nemen, tegenwoordig is het advies juist om beweging te stimuleren indien mogelijk. Niels: “Beweging stimuleert de bloedtoevoer, wat leidt tot herstel.” Wat Optimal Loading is, verschilt per gradatie en de fase van herstel. “Ook hier geldt: overleg met de cliënt is heel belangrijk.”

Fasen van herstel

Na een trauma gaat het aangedane lichaamsdeel door drie fasen van herstel. De eerste twee tot drie dagen is de ontstekingsfase. Deze kenmerkt zich door zwelling, roodheid, warmte en pijn. Daarna volgt de proliferatiefase. Hierin wordt nieuw bindweefsel gevormd en de bloedtoevoer neemt toe, zodat het gewricht kan herstellen. Er ontstaat granulatieweefsel zodat die enkelband weer helemaal kan worden opgebouwd. De proliferatiefase duurt weken tot maanden, afhankelijk van de ernst van de blessure. Ten slotte is er de remodelleringsfase. Deze fase duurt maanden tot zelfs jaren. Hierin wordt het collageen versterkt, zodat de banden weer sterk worden.

Conservatief beleid versus chirurgie

Het opereren van sporters met een inversietrauma heeft niet de voorkeur. Tenzij er sprake is van een volledige ruptuur met kraakbeenletsel (een ernstig derdegraads inversietrauma), een botfractuur die zonder operatie niet goed zal helen of aanhoudende/herhaalde klachten. In alle andere gevallen heeft een conservatief beleid de voorkeur. Conservatief herstelbeleid bestaat uit vijf fasen.

Fase 1 (0-3 dagen)
Het allerbelangrijkste in deze fase is informeren en adviseren, zegt Niels. “Duidelijkheid is kracht in een behandeltraject.” Ook in de eerste fase is oefenen van functies belangrijk. Niels: “Dat kan heel simpel. Als de sporter op de bank ligt, kan diegene steeds de voet een beetje naar zichzelf toe en van zichzelf af bewegen om de circulatie op gang te brengen.” Niels is geen voorstander van tapen of een brace in deze fase. “Er is sprake van een zwelling. Die ontsteking moet genoeg ruimte krijgen om het herstelproces in gang te zetten.” Wel van meerwaarde is het detoniseren van de musculus triceps surae. Het gewricht dat is beschadigd zorgt altijd voor een natuurlijke zelfbeschermingsreactie van structuren eromheen. In dit geval de kuitspier. Voor de patiënt kan het goed zijn om die te ontlasten. Dat kan de sportmasseur doen.

Fase 2 (4-10 dagen)
Advies is nog steeds belangrijk. Indien mogelijk kan de patiënt meer bewegen om functies te oefenen. “Voor tape of brace geldt hetzelfde als in fase 1”, zegt Niels.

Fase 3 (11-21 dagen)
In deze fase worden spierkracht en stabiliteit geoefend, middels oefeningen als squads, calf raises en balanceren op één been. “Als dat goed gaat, kun je verder gaan met functionele oefeningen zoals lopen, traplopen, hardlopen, springvormen en bewegingen vanuit lopen en rennen.” Ook is voorlichting over het gebruik van tape onderdeel van deze fase. Niels: “Ik adviseer om geen tape te gebruiken als het niet nodig is. Mensen kunnen er psychologisch afhankelijk van worden. Alleen bij ernstige instabiliteit is het aan te raden tape te gebruiken.” Ten slotte wordt er een plan gemaakt voor hoe de sporter verantwoord terug kan keren in de sport.

Fase 4 (3-6 weken)
In deze fase worden (eind)doelen gesteld: Waar wil en kan de sporter staan na zes weken? De oefeningen komen steeds meer in de buurt van de eigen sport. Belangrijk is om de coördinatie te bevorderen. Niels: “Het trainen van de coördinatie is een preventieve maatregel om herhaling in de toekomst te voorkomen.”

Fase 5 (3-12 weken)
Het doel in de laatste fase is verder oefenen en het sturen van functies bij prestatiegerichte (top)sporters en sportspecifieke revalidatie.

Preventief tapen?

Veel sporters laten hun enkel intapen om herhaling te voorkomen. Of dit verstandig is, is, zoals eerder genoemd, een lastige afweging. Niels: “Toen ik met het Surinaamse elftal bij de Gold Cup was, heb ik elke dag veel enkels ingetapet. Is preventief tapen nodig? Dat hangt af van hoe instabiel iemand zijn enkel is. Met name in topsport, waar de belangen groot zijn, zie je vaak dat sporters geen enkel risico willen nemen en zich laten intapen.”

Wat kan de sportmasseur doen?

Rondom enkelletsel kan de sport(zorg)- masseur een aantal dingen doen. Ten eerste komt een enkelblessure vaak voor tijdens een wedstrijd of training. De verzorger is vaak de enige (para)medisch begeleider die erbij aanwezig is. “Het herkennen van het trauma is daarom heel belangrijk. Met de Ottawa Ankle Rules kun je beoordelen of een sporter naar de spoedeisende hulp moet voor een röntgenfoto. Klinische testen zijn geen vereiste voor een sportmasseur, maar als je ze kunt uitvoeren dan kan het wel heel helpend zijn.” Verder speelt de sportmasseur een rol bij de interdisciplinaire samenwerking en in het adviseren van een sporter om andere hulpverlening te raadplegen. Ook kan de masseur tapen en de hypertone structuren rondom de enkel detoniseren. Niels: “Ten slotte kan de sportmasseur een rol spelen bij de training in de verschillende fasen van herstel en return to play.”

Benieuwd naar het webinar?

Dit webinar bekijken? Gebruik kortingscode NIELS en je ontvangt 50% korting. Je betaalt dan € 9,75 per webinar (i.p.v. € 19,50).

NGS-leden schrijven zich in via het NGS-portaal.

Wie is Niels Sluijter?

Niels Sluijter is sportfysiotherapeut bij J&C Sportrevalidatie in Amstelveen. Hier ziet hij alle sportgerelateerde casuïstiek en is hij actief betrokken bij het opleiden van fysiotherapeuten. De afgelopen jaren werkte hij met het nationale elftal van Suriname. Hij ging onder andere mee naar de Gold Cup, het kampioenschap voor landen in Noord- en Centraal-Amerika.