Hamstringblessures komen vaak voor. In het betaald voetbal bijvoorbeeld, zijn tussen twaalf en zestien procent van alle letsels hamstringblessures. In dit artikel spreken Anne van der Made en Sander van de Hoef over de onderdiagnose van hamstringpeesavulsieletsels (een blessure waarbij de hamstringpezen volledig van het bot zijn afgescheurd) en het voorkomen van hamstringblessures.

Ernst

Ernstige hamstringblessures worden vaak niet of te laat herkend. En dat kan flinke gevolgen hebben voor het herstel, zegt Anne. Hij is orthopedisch chirurg in opleiding en deed onderzoek naar blessures aan de hamstringpezen en het missen daarvan. Tijdens het blessurepreventiecongres sprak hij over de verschillende soorten hamstringblessures en waarom de ernstige variant, de hamstringpeesavulsieletsels, vaak gemist wordt door behandelaars.
De hamstrings bestaan uit drie spieren aan de achterkant van het bovenbeen, de m. biceps femoris, de m. semitendinosus en de m. semimembranosis. Ze lopen van de zitknobbel naar de binnen- en buitenkant van de knie.
Hamstringblessures kunnen op twee manieren ontstaan: tijdens het sprinten of tijdens het overstrekken. Die eerste komt vaak voor bij voetbal, hockey en atletiek. Tijdens het sprinten kan een van de spieren in de hamstring (in)scheuren. Bij het overstrekken van de hamstring kan een verrekking in een van de spieren ontstaan. Deze blessure komt met name voor bij voetbal (een hoge trap of sliding), turnen, vechtsporten en ballet. De ernst van de letsels varieert van een lichte verrekking of kleine scheur tot het compleet afscheuren van een van de spieren.

Arts of fysiotherapeut

Daarnaast bestaat de hamstringpeesavulsie. Naar deze specifieke blessure deed Anne onderzoek. Een hamstringpeesavulsie is een blessure waarbij de hamstringpezen volledig van het bot zijn afgescheurd. Meestal betreft het de proximale pezen. Dit is een ernstige blessure. Zo’n drie procent van alle hamstringblessures betreft hamstringpeesavulsieletsel. Zo’n blessure ontstaat meestal door een combinatie van een geforceerde heupflexie en extensie van de knie.
Anne deed een opvallende ontdekking tijdens zijn onderzoek. Maar liefst één op de vijf patiënten met een hamstringpeesavulsie die meededen aan zijn onderzoek waren artsen of fysiotherapeuten. “En dat terwijl maar een half procent van alle Nederlanders arts of fysiotherapeut is. Het kan natuurlijk zo zijn dat wij een veel groter risico lopen op zo’n blessure dan de gemiddelde Nederlander. Maar dat lijkt me eerlijk gezegd onzin.” Een betere verklaring vindt hij het dat artsen en fysiotherapeuten vanwege hun kennis en werkomgeving eerder toegang hebben tot diagnostiek zoals MRI en echo dan de gemiddelde Nederlander. “Dat zou betekenen dat er veel mensen in Nederland zijn met een onbehandelde hamstringpeesavulsie of dat ze veel later de diagnose krijgen.”
Patiënten die laat een MRI of echo kregen waarbij een hamstringpeesavulsie werd geconstateerd, hadden vaak eerder de diagnose van een ernstige scheur in een van de hamstringspieren gekregen. Ondanks de juiste behandeling voor blessures aan de hamstringspieren gingen ze maar niet vooruit.

Valkuilen

Een aantal zaken is kenmerkend voor avulsieletsel aan de hamstringpezen. Zo voelt de patiënt vaak iets scheuren of knappen. De pijn is hevig, vaak ook tijdens het zitten. Ook het functieverlies is groot, lopen is moeilijk. Binnen een aantal dagen zit er vaak een enorme blauwe plek aan de binnenkant van de dij. De patiënt heeft vaak pijn bij palpatie van de zitbeenknobbel en de blauwe plek. Deze klachten verschillen van de klachten bij een acuut trauma aan de hamstringspieren. Daar zijn blauwe plekken vaak veel minder ernstig of zelfs onzichtbaar. Ook is het functieverlies vaak veel minder en is er juist pijn bij palpatie van de spier zelf.
Hoe kan het dat zo’n ernstige blessure toch vaak wordt gemist door medisch specialisten? Anne wijst op een aantal valkuilen. “Ten eerste de bloeduitstorting”, zegt hij. “Die zakt snel naar beneden waardoor er naar de verkeerde lichaamsdelen wordt gekeken.” Na een week kan de bloeduitstorting al van de binnenkant de dij naar de knie zijn gezakt.
Daarnaast is de verwachting dat geblesseerde sporters minder bewegingsvrijheid hebben, zegt Anne. Dat is bij avulsieletsel van de hamstringpezen achter lang niet altijd het geval, waarschuwt hij. “Als de pijn is afgenomen, hebben patiënten niet zelden juist meer bewegingsvrijheid in het aangedane been dan in het andere been. Ook is het vaak goed mogelijk om de knie volledig actief te buigen, omdat er voldoende spiergroepen rond de knie zijn die daar voor kunnen zorgen.”
Anne spreekt van een blinde vlek en ernstige onderdiagnose van avulsieletsel aan de hamstringpezen. Hij vindt dan ook dat er meer aandacht moet komen om het bewustzijn van deze ernstige blessures onder artsen, fysiotherapeuten en ook masseurs te vergroten.

Preventie

Zoals eerder gezegd komen hamstringblessures, vooral aan de hamstringspieren, vaak voor. Uit onderzoek tussen 2011 en 2014 naar blessures bij voetballers die actief waren in de Champions League, bleek dat het aantal hamstringblessures per duizend uur sport stijgt, met name tijdens de training. Per team kwamen er per jaar zes hamstringblessures voor, met een gemiddelde duur van 2,5 tot drie weken. Dat lijkt weinig, maar de totale absentietijd van zo’n 120 dagen kan wel het verschil maken tussen kampioen worden en een stuk lager eindigen, zegt Anne.
Hij noemt als voorbeeld Leicester City, dat in het kampioensseizoen 2015/2016 spelers in totaal slechts 275 dagen kwijt was. Bij Newcastle United, achttiende dat jaar, waren spelers het meest absent wegens blessures: maar liefst 2.230 dagen in totaal. “Een jaar later had Chelsea het minste dagen blessures en werd die ploeg kampioen. Is dat toeval, of zien we hier een patroon: Als je spelers minder kwijt bent, eindig je hoger?”, vraagt Anne zich af.
Het voorkomen van hamstringblessures kan in dat geval van groot belang zijn, zegt hij. Omdat ze vaak voorkomen, zorgen al die blessures samen voor veel afwezigheid. Een deel van de hamstringblessures is te voorkomen, alleen worden programma’s daarvoor niet of niet lang genoeg gevolgd, zegt Sander van de Hoef. Hij is fysiotherapeut en promoveert momenteel in het UMC Utrecht. Hij doet onderzoek naar preventie van hamstringblessures bij amateurvoetballers.

Geen verschil

De Nordic Hamstring Exercise is een effectieve maatregel om hamstringblessures te voorkomen. “Er bestaat een programma van dertien weken waarbij één tot twee keer per week een serie oefeningen moet worden gedaan. Als drie spelers het hele programma uitvoeren, voorkom je één hamstringblessure. Waarom doen we dat programma dan niet met zijn allen?”, vraagt hij zich af.
Er zijn drie factoren die van belang zijn voor het wél uitvoeren van het trainingsprogramma, zegt Sander. Ten eerste moeten trainers, begeleiders en spelers kennis hebben van het programma. Daarnaast moeten ze gemotiveerd zijn om het te volgen. Weten dat de kans op blessures significant afneemt, is niet voldoende. Ten derde moet het programma makkelijk in de training te implementeren zijn. “Dat laatste blijkt met name lastig”, zegt Sander. “Je moet er voor gaan zitten. Wat als het regent? Of het koud is? Daarom is het belangrijk dat er sport specifieke programma’s komen voor de Nordic Hamstring Exercise. Dan werkt het zowel blessurepreventief áls prestatie bevorderend.” De promovendus heeft onlangs bij vierhonderd mannelijke amateurvoetballers van 32 teams uit de eerste klasse het zogenaamde BEP-programma onderzocht. BEP staat voor Bounding Exercise Program. Het programma duurde dertien weken en kon makkelijk in de training worden geïntegreerd. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de BEP-groep en de controlegroep in zowel aantal hamstringblessures als in de ernst van de blessures. Bovendien zijn de BEP-oefeningen complexer om goed uit te voeren. Sander: “Aan de Nordic Hamstring Exercise kun je niets verkeerd doen, behalve je laten vallen. Mijn advies is dan ook: doe het Nordic Hamstring Exercise-programma trouw. Dat helpt blessures voorkomen.”